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저널정보
보건의료산업학회 보건의료산업학회지 보건의료산업학회지 제13권 제3호
발행연도
2019.1
수록면
13 - 26 (14page)

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Objectives: To investigate whether medical institutions can prevent accidents by analyzing the root cause of a medical accident and identifying the tendencies. Methods: A total of 345 medical cases were used for the RCA(Root Cause Analysis). The root causes were classified using the SHELL model. The suitability of the model was confirmed by SPSS's MDPREF and Euclidean distance. An SPSS20.0 hierarchical regression analysis was used as an influencing factor on the degree of injury resulting from medical accidents. Results: The SHELL model was suitable for classification. The rates of accident causes were LS49%, L34%, LL10.2%, LE3.7%, LH2.3%. The order in which the degree of a patient’s injury was affected were: Risk Threshold (ꞵ=.180), Time (ꞵ=.175), Surgical stage (ꞵ=-.166), Do not use procedure (ꞵ=.147). Conclusions: Health care institutions should remove priorities through system improvement and training. For patients’ safety, the five factors of the SHELL model should be managed in harmony.
#Medical accident #Root Cause Analysis #Patient Safety #SHELL model

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참고문헌 (15)

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S.W Kim / 2014 / Necessity of Patient Safety Management System Based on Medical Cases / HIRA Policy building 8(5):27~36 google schola E. Y. Choi / 2017 / Experience of Patient Safety Managers in Root Cause Analysis in Korea :1~55 google schola S.Y. Kim / 2016 / Patient Safety Medical Case Analysis 01 Emergency Medical Care / Parkyoungsa :2~40 google schola 신은하 / 2008 / 의료분쟁 발생 현황 및 진료과목별 분쟁 특성 분석 : 2006년 한국소비자원 자료를 중심으로 google schola Ministry of Health and Welfare / 2018 / The first comprehensive patient safety plan for national patient safety activities(2018-2022) :1~7 google schola

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