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We present a case of an alveolar-pleural fistula with hepatic hydrothorax in a patient undergoing orthotropic liver transplantation,which was detected by drainage of transudate through an endotracheal tube during operation. A standard endotrachealtube was changed to a double-lumen tube to provide differential lung ventilation. The patient was diagnosedwith an alveolar-pleural fistula by direct vision of an air leak during positive-pressure ventilation through a diaphragmaticincision. There was still a concern about worsening his ventilation due to persistent aspiration of pleural effusiontowards the ipsilateral lung during the remaining operation period. Surgeon repaired the defect on the exposed lungsurface via diaphragmatic opening. Anesthesiologists should consider an alveolar-pleural fistula as a possible differentialdiagnosis with re-expansion pulmonary edema when transudate emanating from the endotracheal tube is obtained inpatients with massive hydrothorax.

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