개정 보험업법상 실손의료보험금 청구 간소화 방안에 대한 검토

박인호

doi:10.24886/BLR.2024.09.38.3.53

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자료유형: 학술저널

저자정보: 박인호 (전남대학교)

저널정보: 한국기업법학회 기업법연구 企業法硏究第38卷第3號 (通卷第98號)

발행연도: 2024.9

수록면: 53 - 88 (36page)

DOI: 10.24886/BLR.2024.09.38.3.53

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실손보험금 청구 절차 개선의 필요성을 인식하게 됨에 따라 2009년 국민권익위원회는 실손보험청구 전산화 실현을 위한 제도 개선을 권고하였다. 그 이후 실손의료보험 청구 간소화 방안을 마련하기 위한 논의가 이루어졌고, 그에 따라 보험업법 개정을 위한 개정안들이 제시되었다. 그리고 마침내 실손의료보험 청구 간소화 방안 마련을 위한 보험업법의 개정이 이루어졌다. 보험서비스는 보험산업의 미래에 중대한 영향력을 가진다고 볼 수 있으므로 결코 소홀히 할 수 없으므로 실손보험금 청구 간소화 실현을 위하여 보험업법의 개정이 이루어진 것은 매우 바람직하다.
보험업법 개정의 취지는 전자적 전송방식을 채택하여 종이서류 발급 및 보험금 청구 절차의 불편을 해소함으로써 보험소비자의 편익을 실질적으로 증대시키고자 한 것이다. 개정안의 취지에 부합하는 실손보험 청구 전산화가 차질 없이 진행되려면 전산시스템의 조속한 구축이 필요하다. 이를 위해서는 의료계와 보험회사가 이해관계를 떠나 실손보험 청구 전산시스템 구축 · 운영 방안 등에 대해 상호협의하여야 하고, 실손보험 청구 전산화가 원활히 진행될 수 있도록 노력하여야 할 것이다.
전송대행기관은 의료단체나 보험회사의 이해관계를 고려하여 결정하여서는 아니되며, 보험계약자의 편의와 실손의료보험의 유지와 발전 방향을 고려하여 결정하여야 할 것이다. 심사평가원은 실손의료보험 도입에 따라 발생하게 된 과잉 진료를 방지할 수 있는 능력을 가진 기관이다. 이러한 점을 고려할 때 심사평가원을 전송대행기관 및 보험금 심사 위탁기관으로 지정하면 의료기관의 무분별한 진료 권유와 실손의료보험료의 증액을 방지하는 효과를 기대할 수 있을 것으로 본다.

As the need for improvement in the claim process for actual loss insurance was recognized, the National Human Rights Commission of Korea recommended in 2009 the improvement of the system to realize the computerization of actual loss insurance claims. Since then, discussions have been held to establish a plan to simplify the claim process for actual loss medical insurance, and accordingly, amendments to the Insurance Business Act were proposed. Finally, the Insurance Business Act was revised to establish a plan to simplify the claim process for actual loss medical insurance. Since insurance services can be seen as having a significant impact on the future of the insurance industry, they can never be neglected, so it is highly desirable that the Insurance Business Act was revised to realize the simplification of the claim process for actual loss insurance.
The purpose of the revision of the Insurance Business Act is to practically enhance the benefits for insurance consumers by adopting electronic transmission methods, thereby resolving the inconvenience of paper document issuance and insurance claim procedures. In order for the computerization of actual loss insurance claims to proceed smoothly in line with the purpose of the revision, the computer system must be established as soon as possible. To this end, the medical community and insurance companies should mutually consult on the establishment and operation of an actual loss insurance claim computer system, regardless of their interests, and make efforts to ensure that the computerization of actual loss insurance claims proceeds smoothly.
The transfer agency should not be determined by considering the interests of medical organizations or insurance companies, but should be determined by considering the convenience of the policyholder and the direction of maintenance and development of actual loss medical insurance. The Review and Assessment Service is an organization that has the ability to prevent excessive treatment resulting from the introduction of actual loss medical insurance. Considering this, if the Review and Assessment Service is designated as a transfer agency and insurance claim review agency, it is expected to have the effect of preventing indiscriminate treatment recommendations by medical institutions and increases in actual loss medical insurance premiums.

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국문초록
Ⅰ. 서언
Ⅱ. 실손보험금 청구 절차 개선의 필요성
Ⅲ. 실손의료보험금 청구 간소화에 관한 개정 보험업법 및 시행령 개정안의 개요
Ⅳ. 개정 보험업법 시행과 관련한 문제점
Ⅴ. 보험금 청구 간소화 방식의 타당성에 대한 검토
Ⅴ. 결어
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