연구 목적
인류 건강과 진료의 질 향상을 위해 항생제 처방을 줄이려는 여러 노력에도 불구하고 아직도 많은 항생제들이 부적절하게 처방되고 있다. 점진적으로 전체적인 항생제 처방이 줄어들고 있음에도 불구하고, 항생제 처방량의 10% 내외를 차지하는 치과에서의 항생제 처방은 오히려 증가하고 있다. 이에 본 연구에서는 치과의료기관에 근무하는 치과의사들의 항생제 처방 행태 변화를 일으킬 수 있는 관리 개입 방안(intervention)을 시행하고, 그 효과를 평가함으로써 항생제 처방을 줄일 수 있는 방안마련에 기초가 되고자 하였다.
연구 대상 및 방법
본 연구를 수행한 치과병원은 연간 연인원 10만 명 이상의 환자를 진료하는 치과병원으로서, 본 연구를 수행하기에 충분한 규모의 항생제 처방 데이터를 제공할 수 있는 병원으로 사료되어 연구대상으로 선정하였다. 연구대상 치과병원에서 항생제 처방에 관한 관리 개입 방안을 시행하기 전과 후의 데이터를 추출하여 관리 개입 방안의 효과 및 항생제 처방 영향요인을 분석하였다. 첫번째 관리 개입 방안(개입 1)은 현재까지의 문헌을 참조하여 근거에 기반한(evidence based) 항생제 처방 가이드라인을 만들고, 이 가이드라인을 치과의사들에게 교육하는 것이었다. 두 번째 관리 개입 방안(개입 2)은 이미 교육 방안이 시행된 치과의사들을 대상으로 항생제 처방 행위를 보다 어렵게 만들기 위해 전자 차트(EMR, Electronic Medical Record)에 포함된 항생제 포함 묶음 처방 버튼을 삭제하는 방안이었다.
연구대상 치과병원의 2015년 1월부터 3월의 항생제 처방 데이터를 관리 개입 방안 시행 전 데이터(대조군)로 하고, 개입 1이 시행되고 개입 2가 시행되기 전 기간인 2016년 1월 1일부터 2월 21일까지 항생제 처방 데이터를 개입 1 실험군으로 하며, 그 직후부터 개입 2까지 시행된 시기인 2016년 2월 22일부터 3월 31일까지의 항생제 처방 데이터를 개입 2 실험군으로 하여 데이터를 분류 추출하였다. 세 데이터 군의 총 진료 기록은 22,098건이었다.
항생제 처방 관리 개입 방안의 효과를 평가하기 위하여 개입 방안별 항생제 처방률 및 처방일수, 처방되는 항생제의 종류를 비교 평가하였다. 항생제 처방의 영향요인을 분석하기 위하여 선행연구에서 유의미하게 분석되었거나 관련성이 있을 것으로 추정되는 요인들을 선별하여 각 요인이 항생제 처방에 미치는 영향을 분석하였다. 또한, 전체 진료영역을 12개의 주요 진료군으로 분류하여 진료군별로 하위 집단 분석도 시행하였다. 일변량 분석을 위해서는 카이제곱 검정과 일원분산분석법을 시행하였고, 다변량 분석을 위해서는 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 또 사후 검사(audit)를 통해 항생제 처방의 적정성(appropriateness)을 평가하였다.
연구 결과
항생제 처방 지침을 제정하고 이를 치과의사들에게 교육하는 것은, 항생제 처방률을 낮추고, 항생제 처방기간을 줄였으며, 페니실린 계통의 항생제 처방을 늘리는 효과가 있었다. 전자 차트에서 묶음 처방을 없애는 것은, 항생제 처방률을 추가로 낮추어, 항생제 사용량 또한 추가로 줄였으며, 페니실린 계통의 항생제 처방 역시 추가로 늘리는 효과가 있었다. 항생제 처방에 영향을 미치는 여러 요인들에서, 진료 내용의 차이가 가장 크게 영향을 미쳐 임플란트 수술이나 구강내 소수술 등의 관혈적 시술 시 항생제가 많이 처방되었다. 또 환자가 남성일 때, 치과의사가 남성일 때 더 많은 항생제가 처방되었다. 치과의사를 상대로 한 지침이나, 전자 차트를 수정하는 개입에 따라서도 항생제 처방이 줄어들었다. 적정성 평가에서 평가 지표로 잡은 세 가지 지표 중, 침습성이 강한 진료나 사전에 명확한 감염 증상이 존재했다는 기록 없이 항생제가 처방된 경우가 55.3%에 이르렀다. 1차 항생제로 광범위 항생제가 선택된 경우도 27.1%였고, 항생제의 효과에 대한 평가 약속이 이루어지지 않은 경우도 21.8%에 이르렀다. 적정성(appropriateness) 지표 모두에 부합한 증례는 평가대상 1,049건 중 239건(22.78%)에 불과했다. 결론적으로 치과의사들을 대상으로 한 관리 개입 방안은 항생제의 처방량을 줄이고, 질을 일정 정도 개선하는 효과를 보였으나, 앞으로도 지속적인 지침의 개선과 교육을 통해 항생제 처방의 적정성을 높여가야 할 것으로 보인다.
결론
치과에서 사용할 수 있는 항생제 처방 지침을 포함한 관리 개입 방안들은 치과의사들의 행동 변화를 일으켰고, 치과병원에서 항생제 처방률과 처방일수를 감소시켰으며, 페니실린 계 항생제의 처방률을 높였다. 하지만, 항생제 처방의 적정성은 개입 후에도 개선의 여지가 많았다. 추후 지속적인 교육과 치과의사의 행동 변화를 일으킬 수 있는 정책들을 통해 항생제 처방을 낮추고, 적정성을 높여 가야 할 것으로 사료된다.

주요어 : 치과: 의료의 질: 치과의사: 항생제: 처방률: 적정성: 항생제 관리프로그램