본 연구는 단일대상연구로, 무발화이거나 발화에 제한이 있는 자폐스펙트럼장애(Autism Spectrum Disorder: ASD) 아동을 대상으로 부모 훈련을 통한 그림교환의사소통체계(Picute Exchange Communication System; PECS) 사용이 아동의 독립적인 그림교환하기 및 자발적인 발화와 부모의 양육스트레스 수준에 미치는 영향을 확인하였다. PECS는 발화에 어려움이 있는 ASD 아동의 기능적인 의사소통을 할 수 있도록 도와주는 보완·대체 의사소통(Augmentative and Alternative Communication: AAC)이다. 연구 대상자는 인터넷의 연구 참여 공고문을 통해 모집되었으며, 만 3세에서 5세의 ASD 아동 4명과 아동의 어머니들이 연구에 참여하였다. 연구 설계는 기준변동설계(changing criterion design)를 이용하여, 기초선, 중재, 유지 단계로 진행되었다. 연구는 주 2~3회 아동의 가정을 방문하여 진행하였으며, 대상자 3의 경우 가정과 사무실 회의실에서 진행하였다.
본 연구에서는 시각적 분석과 일화적 관찰, Tau-U의 효과 크기를 통해 결과를 확인하였으며, 결과는 다음과 같다. 첫째, 4명의 아동 중 2명은 PECS 4단계를 40회기 내 습득하였고, 나머지 2명은 PECS 3a 단계와 2단계를 습득하였다. PECS의 독립적인 그림교환하기의 효과 크기는 모두 큰 효과적인 중재로 나타났다. 아동들은 획득한 단계를 2개월 후에도 유지하였으며, 부모 외에 다른 가족 구성원이나 대상자, 다른 장소에서도 PECS를 사용하는 일반화를 보여주었다. 또한, 일화적 관찰로 아동들의 눈·손 협응이나 주의력, 공동주의, 착석이 부분적으로 개선되었음을 확인하였다. 아동에 따라 PECS의 습득 정도에 차이를 보였는데, 이는 PEP-R(Psychoeducational Profile-Revised)의 전체 발달연령이 16개월 이하인 아동이 PECS 3단계를 습득하지 못한 Pasco외 연구진(2011)의 결과와 같이, 발달 연령이 17.5개월과 18개월이었던 대상자 3과 대상자 4는 40회기 내 PECS 4단계를 획득하였으나 11개월이었던 대상자 1과 대상자 2는 PECS 3단계를 획득하지 못하였다. PECS 프로토콜에서는 PECS를 사용하기 전 초기 기능이 필요 없다고 하였으나(Brondy & Frost, 1994), PECS 3단계 이상을 습득하기 위해서는 발달연령이 일정 수준 이상이어야 한다는 사실을 확인하였다. 둘째, 4명의 아동 중 3명이 자발적 발화를 하였으나 2명만이 유지되었으며, 자발적인 발화의 전체 효과 크기는 작은 효과적인 중재로 나타났다. 대상자 1의 경우 강화물의 부재로 발화가 감소하여 효과 크기는 작은 부정적인 효과였으며, 대상자 2는 발화 가능 단어가 없었다. EESA(Early Echoic Skills Assessment)의 언어 모방 점수가 높았던 대상자 3이 발화 가능 단어가 가장 많았으며, 효과 크기는 중간 효과 크기였다. 한 단어 모방이 가능하였던 대상자 4는 4단계에서 발화가 증가하였으며, 효과 크기는 작은 효과 크기로 나타났다. 이는, 언어 모방 기술이 높을수록 언어 발화 가능성이 크며, 4단계에서도 발화할 수 있음을 확인하였다. 셋째, PECS 훈련으로 모든 부모가 높은 중재 충실도로 구현하고 유지할 수 있었다. 부모가 시행하는 PECS의 사회적 타당도는 대부분의 부모가 아동과의 PECS 사용에서 높은 타당도를 보고하였으나 PECS 3단계를 획득하지 못한 아동의 부모는 PECS 사용 만족도는 높았으나 아동이 PECS를 습득하는 데 어려움을 겪어 PECS를 지속적으로 사용하는 것에 부정적인 결과를 보여주었다. 넷째, 부모의 양육스트레스의 사전·사후를 살펴본 결과 총 스트레스에서는 변화가 없었으며, 자녀 영역에서는 모든 부모가 매우 높은 양육스트레스를 유지하였다. 그러나 부모 영역에서는 아동과의 PECS 사용으로 부분적으로 부모의 유능감과 우울, 배우자/양육파트너 관계, 애착 영역에서 스트레스가 감소하였음을 확인하였다.
결과적으로, PECS의 독립적인 그림교환하기와 자발적인 발화는 아동의 발달연령과 언어 모방의 정도에 따라 습득에 차이를 보였다. 그리고 부모 훈련을 통해 부모는 절차 기준에 맞춰 PECS 시행이 가능하였으며, 부모가 아동과 PECS를 시행함으로써 부모의 영역에서의 양육스트레스가 감소할 수 있음을 확인하였다.

This is a single subject study, to examine the effects of parent training using the Picture Exchange Communication System(PECS) on children with Autism Spectrum Disorder(ASD) who have no functional speech or limited speech on children’s independent picture exchange and spontanous speech, and parenting stress levels. PECS is an Augmentative and Alternative Communication(AAC) that helps children with ASD who have difficulty in uttering to achieve functional communication. The study‘s participants were recruited via the internet, and four children with ASD aged 3 to 5 years old and their mothers participated in the study. This study design used a changing criterion design and consisted of baseline, intervention, and maintenance phases. The study was conducted by visiting the children''s homes 2-3 times a week, and in the case of Participant 3, the home and office conference rooms were conducted.
In this study, the results were confirmed through visual analysis, anecdotal observation, and effect size of Tau-U, the results are as follows. First, two of the four children acquired PECS Phase 4 within 40 sessions, and the other two children achieved PECS Phase 3a and Phase 2. The whole effect size of independent picture exchange of PECS were very effective intervention. All four children maintained the acquired Phase after 2 months, and showed were able to generalize their communication skills to an other family members, and other locations. In addition, it was confirmed that children’s eye-hand coordination, attention, joint attention, and sitting were partially improved through anecdotal observation. Each child showed a difference in the degree of acquisition of PECS. As follows a results of Pasco et al. (2011) found that children with a PEP?R TDA score below 16 months did not acquire PECS Phase 3, while Participant 3 and Participant 4, whose developmental age was 17.5 and 18 months acquired PECS Phase 4 within 40 sessions, Participant 1 and Participant 2 who scoring 11 months do not achieved PECS Phase 3. The PECS protocol stated that does not need the initial ability before to use PECS(Brondy & Frost, 1994), but it was confirmed that the developmental age must be above a certain level in order to master PECS phase 3 or higher. Second, three of the four children had spontaneous utterances, but only two were maintained, the whole effect size of spontaneous utterances was small effective intervention. In the case of Participant 1, utterance decreased due to the absence of reinforcement, which resulted in a small negative effective intervention. Participant 2 had no word utterances. Participant 3 who had the highest score for verbal imitation of the EESA(Early Echoic Skills Assessment) had a lot of usable words, effect size was a moderate effective intervention. Participant 4 who was able to imitate one word, began to increase during Phase 4 and showed a small effect size. These results are confirmed that the higher the verbal imitation skill, the more can increase verbal utterance skill, and it was also shown that it could also speak at Phase 4. Third, parents can implement and maintain with high intervention fidelity by PECS training. The social valid of PECS implemented by parents found that most parents reported high valid about using PECS with children, however parents of children who failed to acquire PECS Phase 3 showed that satisfaction with using PECS was high, but revealed negative results on maintain the PECS due to difficulties of PECS acquirement of children. Fourth, as a result of examining a pre- and post-parenting stress of parents, there was no change in Total Stress, and all parents maintained very high parenting stress in Child Domain. However, in Parent Domain, it confirmed that partially decreased parenting stress in Competence, Depression, Spouse/Parenting Partner Relationship, Attachment by using PECS with children.
Consequently, independent picture exchange and spontaneous utterance of PECS showed that differ in acquisition degrees depends on a children''s developmental age and language imitation scores. In addition, the results suggest that with parent training, parents were able to implement PECS with high fidelity, and it was confirmed that parenting stress in Parent Domain can be reduced by the parent implementing the PECS with children.