우리나라의 경상의료비는 급속히 증가하고 있으며, 이는 인구고령화, 의학기술의 발전, 소득수준의 향상 등으로 인해 지속될 것으로 전망된다. 지속적인 의료비의 증가는 보험재정과 국민들의 부담을 가중 시키고 보장성 강화에도 부정적인 영향을 주는 만큼 의료비 지출 증가를 완화하기 위한 노력이 필요하다.
2015년 우리나라의 평균 재원일수는 16.1일로 OECD(Organization for Economic Cooperation and Development) 국가 중 일본에 이어 두 번째로 길었으며, OECD 국가 평균 7.8일의 두 배 이상이었다. 이처럼 우리나라의 재원일수는 세계적으로 높은 수준으로 재원일수 감소가 절실하다.
국가의 경상의료비 증가를 완화하기 위해서는 급성 심근경색과 같이 진료량이 많고 진료비 지출이 많은 질환의 진료비와 재원일수 관리가 중요하다. 또한, 급성 심근경색은 사망률이 높고 초기의 적절한 치료가 중요한 질환인 만큼 사망률을 낮추기 위한 노력도 병행해야 한다.
진료비와 재원일수 및 사망률은 의료기관, 지역 특성의 영향을 받게 되므로 단일 수준으로 일반적인 회귀 분석 방법을 이용해 분석하게 되면, 그 연관성을 정확하게 파악할 수 없으며 의료기관, 지역의 영향력을 고려하여 분석하고자 할 경우에는 다수준 분석을 사용하는 것이 적절하다.
본 연구의 목적은 다음과 같다. 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 개인 특성과 의료기관 특성에 따른 진료비와 재원일수 및 원내사망 현황을 파악하고, 개인 수준에서의 관련 요인과 의료기관 수준에서의 관련 요인과 연구대상 연도에 따른 관련요인의 변화를 밝히고자 한다.
연구자료는 국민건강보험공단의 맞춤형 데이터베이스 2010년, 2015년 자료를 사용하였다. 변수의 연도별 일반적 특성 및 차이를 살펴보기 위해 빈도분석, χ2-test, t-test 및 ANOVA를 시행하였다. 변수들간의 상관관계를 파악하기 위해 상관분석을 시행하였다. 관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 진료비, 재원일수 및 원내사망에 대한 관련 요인을 확인하기 위해 다수준 회귀 분석, 다수준 포아송 회귀 분석, 다수준 로지스틱 회귀 분석을 시행하였다.
연도별 분석결과에서 진료비에 대한 집단 내 상관계수(ICC)는 2010년 7.02%, 2015년 5.61%, 원내사망의 ICC는 2010년 5.90%, 2015년 6.14%였다. 이것은 진료비와 원내사망을 설명하기 위해서 의료기관 특성을 포함해야 함을 의미한다. 재원일수 분석결과에서 ICC는 2010년 3.17%, 2015년 1.40%로 사회과학 분야 연구의 일반적인 ICC 수준인 5-25% 보다 낮았다. 집단 내 상관계수가 작은 것은 재원일수는 진료비, 원내사망에 비해 환자의 특성에 의해 설명되는 부분이 더 크다는 것을 의미한다.
2010년과 2015년의 전체 대상자의 평균 진료비를 살펴보면 2010년에는 9,067천원, 2015년 9,889천원으로 2015년에 진료비가 더 많았다(p<0.0001). 하지만 해당 기간 동안 평균 환산지수 인상률 11.23%를 2010년 진료비에 적용한 평균 진료비 10,085천원과 비교해 보면 진료비는 평균 수가인상률 보다 낮은 수준임을 알 수 있었다. 2010년 분석결과에서 여성에 비해 남성 환자에서, 건강보험에 비해 의료급여 수급자의 경우 진료비는 감소하였다. 2015년에는 연49세 이하 연령보다 50-59세, 60-69세, 70세 이상 연령이 증가할수록 더 많이 증가하였다. 동반상병지수 3-4, 5 이상인 군에서 동반상병이 없는 군에서 보다 진료비가 증가하였고, 내원계절이 겨울보다 가을일 때 진료비가 더 증가하였다. 2010년에는 의료기관 소재지가 서울지역 보다 대도시일 때, 기타 지역일 때 진료비가 감소하였고, 2015년에는 통계적으로 유의하지 않았다.
관상동맥 스탠트 삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 재원일수는 2010년 8.1일에서 2015년 7.4일로 감소하였다. 재원일수는 남성 환자에서 감소하였고, 연령이 높을 때, 건강보험에 비해 의료급여 수급자에서 증가하였다. 또한 재원일수는 소득 수준이 낮은 경우보다 높은 군에서, 응급실 경유 입원일 경우 감소하였으며, 보유한 동반상병이 많을수록 증가하였다. 겨울에 비해 봄과 가을에서 재원일수가 증가했다. 의료기관 수준의 변수 중에서는 2010년 내부 허핀달 지수만 재원일수와 관련이 있었으며, 2015년에는 유의한 변수가 없었다.
2010년과 2015년의 전체 대상자의 원내사망 비율을 살펴보면 2010년에는 6.18%, 2015년에는 7.58%였다(p=0.010). 2010년 연령을 기준으로 보정한 표준화 원내사망률은 2010년 6.19%, 2015년 7.37%로 2015년의 원내사망률이 더 높았다. 2010년 남자에서 여자보다 원내사망의 오즈비가 30.0% 감소하였고, 49세 이하에 비해 50-59세에서는 2.42배, 60-69세 3.56배, 70세 이상에서는 8.22배로 원내사망의 오즈비가 증가하였다. 49세 이하에 비해 60-69세에서는 3.13배, 70세 이상에서는 8.79배로 원내사망의 오즈비가 증가하였다. 소득수준 하에 비해 상일 때 32.6%, 동반상병지수가 0일 때 보다 1-2 일 때 28.2%, 3-4일 때 48.8%, 5 이상일 때 55.5% 원내사망의 오즈비가 감소하였다. 의료기관 수준의 변수 중 2010년에 내부 허핀달 지수가 유일하게 원내사망과 관련이 있었다.
관상동맥 스텐트 삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 진료비와 재원일수 및 원내사망 현황을 살펴본 결과 의료기관 간의 변동은 환자 수준에 비해 매우 작다는 것을 알 수 있었다. 분석결과에서 시사하는 바와 같이 급성 심근경색환자 결과지표를 향상하기 위해서는 환자 수준에 적용 가능한 정책들을 시행하는 것이 중요하다. 이송과 치료과정에서의 지연을 줄이기 위해서는 환자들에게 흉통 증상 발생 시 행동요령 및 적절한 대처 방안과 초기 치료의 중요성에 대한 교육을 강화하고 홍보하는 것이 필요하다. 이런 방안들을 통해 구급차 이용률 향상 및 증상 발생으로부터 병원내원까지 걸리는 시간을 줄여야 한다. 한편으로는 심폐소생술 교육을 통해 급성 심근경색에 대한 초기 대응을 강화하는 전략이 필요할 것이다. 또한 질병 예방을 위한 환자 수준에서의 금연, 절주, 운동, 혈압, 당뇨병 관리 등 생활습관 변화가 필요하므로 이와 관련한 지속적으로 교육하고 홍보해야 한다.
의료기관 수준에서는 의료진이 외래에 방문한 환자들에게 급성 심근경색 증상, 대처 요령, 신속한 병원 방문, 평소 집에서 가까운 재관류 시술 가능 병원, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 관리 필요성에 대한 교육을 적극적으로 할 수 있도록 교육수가 책정, 가산율 반영 등 정잭적, 제도적 유인을 제공해야 한다. 급성 심근경색은 적정 시간 내 재관류가 환자의 예후에 중요한 요소이므로 의료취약 지역에 심뇌혈관센터를 확충하고 빠르게 재관류가 가능한 근접지역으로 이송 가능한 수단을 마련해야 한다. 동시에 의료기관에서 적정 시간 내 재관류를 실시하도록 지속적인 모니터링을 해야 하며, 적절한 인센티브를 제공하여 의료기관이 자발적으로 유지, 향상을 위해 노력할 수 있도록 하는 정책적 지원이 필요하다.

Current health expenditures are rising rapidly in Korea, and this is expected to continue due to aging, development of medical technology, and improvement of income level. More efforts are need to alleviate the continued increase in medical expenditure as it adds the burden to insurance finances and the public and negatively affects insurance coverage.
The average length of stay(LOS) in Korea was 16.1 days, the second highest among Organization for Economic Cooperation and Development(OECD) countries after Japan, more than twice the OECD average of 7.8 days in 2015. As such, the LOS in Korea is high in the world and it is required to be reduced.
In order to alleviate the increase in the current health expenditure, it is important to manage the medical cost and the LOS for the diseases such as acute myocardial infarction(AMI). However, AMI is a disease with high mortality, which needs early appropriate treatment. so more efforts should be made to reduce the mortality rate.
Since the medical cost, the LOS and the in-hospital mortality rate are influenced by the characteristics of the medical institution and the region, if the analysis is performed using a single regression analysis, it cannot be grasped accurately. Therefore, it is appropriate to use multilevel analysis.
The purpose of this study is as follows. This study aims to analyze patients with AMI who underwent coronary artery stenting, the cost, LOS, and the in-hospital deaths depending on the characteristics of the individual and the institution, and to clarify the changes of related factors.
The data was collected from Korean National Health Insurance Service(NHIS) ''s customized database in 2010 and 2015. Frequency analysis, χ2-test, t-test and ANOVA were performed to examine the general characteristics and differences of the variables by year. Correlation analysis was performed to determine the correlation among variables. Multilevel regression, multilevel Poisson regression, and multilevel logistic regression analysis were performed to identify the factors associated with medical cost, LOS, and in-hospital mortality in patients with AMI who underwent coronary stenting.
According to the analysis results by year, the Intraclass correlation coefficients(ICC) for cost were 7.02% in 2010, 5.61%, for in-hospital deaths 5.90% in 2010, and 6.14% in 2015. This implies that the characteristics of hospital should be included to account for the costs and the in-hospital deaths. In the analysis of LOS, ICCs were 3.17% in 2010 and 1.40% in 2015, which is lower than the general ICC level of 5∼25% in social science research. The low ICC means that LOS has more relation to characteristics of the patients than the cost of and the in-hospital deaths.
In 2010 and 2015, the average costs for all subjects were 9,067,000 won in 2010 and 9,889,000 won in 2015(p<0.0001). However, when compared to the average cost of 10,085,000 won, which was applied to the 2010 costs, the average increase rate of fee was 11.23% during the period. The cost was lower in male and in medical aid recipients in 2010. The cost was increased in aged 50-59 years, 60-69 years, and aged ≥70 years versus in aged under 49 years in 2015. Compared to the cost of the group with 0 of Charlson comorbidity index(CCI), that of the group with 3 to 4, ≥5 of CCI was higher, and it increased more in autumn than in winter. The cost decreased more in the cases where the locations of hospitals were in metropolitan and other regions than in Seoul in 2010, but it was not statistically significant in 2015.
LOS decreased from 8.1 days in 2010 to 7.4 days in 2015. LOS decreased in male and, at higher ages, it increased in medical aid recipients compared to health insurance. In addition, LOS decreased in the high income group and the group of admission via emergency room. And LOS increased when CCI increased. LOS increased in spring and autumn compared to winter. Among the variables at the level of hospital, only the Internal Herfindahl index(IHI) was related to LOS in 2010, and there was no significant variable in 2015.
The in-hospital mortality rates were 6.18% in 2010 and 7.58% in 2015(p=0.010). The standardized mortality rates by age were 6.18% in 2010 and 7.37% in 2015. The mortality rate in 2015 was higher. The odds ratio(OR) of in-hospital deaths decreased in male by 30.0% compared to that of female. The ORs were 2.42 times, 3.56 times, and 8.22 times higher in aged 50-59 years, 60-69 years, and in ≥70 years respectively in 2010. The ORs increased by 3.13 times at 60-69 years and 8.79 times at ≥70 years compared to ≤49 years. The ORs decreased by 32.6% at the high income level, 28.2% at the CCI 1-2, 48.8% at the CCI 3-4, and 55.5% at the CCI ≥5. Only IHI was related to in-hospital death in 2010.
The results of the study showed that the variation of hospital level was very small compared to the patients level. As shown in the analysis results, it is important to implement applicable policies at the patient level in order to improve the outcome of AMI patients.
In order to reduce the delay in transfer and treatment, it is necessary to educate patients on behavioral strategies, appropriate measures and importance of initial treatment in case of chest pain. These measures should improve the ambulance use rate and reduce the time taken from the onset of symptoms to hospital arrivals. A strategy to strengthen the initial response to AMI through CPR training will be also needed. In addition, patients should continue to be educated on lifestyle changes, including smoking cessation, abstinence of drinking, exercise, blood pressure, and diabetes management at the patient level to prevent disease.
At the level of the hospital, the medical staff should educate the AMI outpatients on symptoms of AMI, coping tips, prompt hospital visits, nearest hospitals capable of performing reperfusion, hypertension, diabetes, and the need for hyperlipemia management. It is necessary to provide hospitals with incentives such as setting and reflecting additional fee.
It is an important factor in the AMI patient''s prognosis to take reperfusion within the appropriate time. Therefore, the cardiovascular center should be expanded in vulnerable areas, and patients have to be transferred rapidly to a nearby area where reperfusion is possible. At the same time, it is necessary to continuously monitor the hospitals to conduct PCI within the appropriate time, and to provide appropriate incentives so that medical institutions can voluntarily make an effort to maintain and improve themselves.