국민건강보험공단의 본인부담상한 초과액에 관한 법적 고찰 -대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결을 중심으로-

전한덕

doi:10.35505/sjlb.2024.8.14.2.123

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자료유형: 학술저널

저자정보: 전한덕 (전주대학교)

저널정보: 서강대학교 법학연구소 법과기업연구 법과기업연구 제14권 제2호(통권 제38호)

발행연도: 2024.8

수록면: 123 - 150 (28page)

DOI: 10.35505/sjlb.2024.8.14.2.123

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2009년 10월 실손의료보험에 처음으로 표준약관이 도입되면서 국민건강보험공단에서 시행하는 본인부담상한제에 따른 초과액은 보험약관상 보상하지 않는 사항으로 명시되었다. 그러나 표준약관 개정 이전에 체결한 실손의료보험의 보상대상에 상한액을 초과하는 금액이 포함되는지 여부에 대하여 끊임없이 분쟁이 발생하였고, 하급심에서는 판단이 엇갈려 왔다. 최근 대법원은 표준약관 개정 이전에 체결한 이른바 1세대 실손의료보험의 경우에도 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받는 금액이 실손의료보험 특약의 담보대상이 아니라는 점을 분명히 하였다. 이로써 보험회사는 대법원 판시사항에 따라 1세대 실손의료보험에 가입한 피보험자나 보험수익자를 상대로 건강보험공단에서 지급한 환급금에 대하여 부당이득반환 청구를 할 수 있게 되었다. 그러나 실무상 이미 지급 받은 보험금에 대하여 보험회사가 환수하는 것은 현실적으로 매우 어렵고, 보험가입자 입장에서도 불만이 발생할 수밖에 없을 것이다. 이 경우 환수에 따르는 불필요한 행정비용이나 소송비용이 발생하게 되고, 환수하지 못하는 돈은 보험회사가 고스란히 손실로 떠안게 된다. 이러한 현실적인 문제를 유연하게 해결하기 위한 합리적인 방안을 마련할 필요가 있다. 현재 추진하고 있는 건강보험공단과 보험회사 사이에 정산절차를 마련하는 방안이 현실적으로 가장 실효성 있고 실현가능한 방안으로 판단되지만, 이와 관련한 약관, 법령 및 제도의 정비도 함께 수반되어야 할 것이다.

In October 2009, the standard terms and conditions were introduced for the first time in actual expense medical insurance, the excess amount according to the self-payment cap system implemented by the National Health Insurance Corporation is specified as not being covered by the insurance policy. However, disputes have arisen constantly as to whether or not the amount exceeding the upper limit is included in the compensation target of the actual medical expense insurance that was concluded before the amendment of the standard conditions, and the judgment has been diverged in the lower court. However, the Supreme Court recently clarified that even in the case of the so-called first-generation actual expense medical insurance, which was concluded before the revision of the standard terms and conditions, the insured person guarantees the part of the medical care benefit under the National Health Insurance Act that finally pays, and the amount refunded by the National Health Insurance Corporation in excess of the upper limit of burden is not covered. As a result, the insurance company can claim the claim for return of wrongful gain on the reimbursement paid by the National Health Insurance Corporation against the insured or the beneficiary who joined the first-generation actual expense medical insurance according to the Supreme Court"s decision. Nevertheless, in practice, it will be very difficult for insurance companies to recover insurance money that have already been paid, and complaints will inevitably arise from the insurance consumer. In this case, unnecessary administrative costs or litigation costs will be incurred, and the money that can not be returned will be taken by the insurance company as a loss. There is a need to come up with a reasonable plan to flexibly solve these realistic problems. Although the plan to prepare the settlement procedure between the National Health Insurance Corporation and the insurance company that is currently being promoted is considered to be the most effective and feasible plan in reality, it should be accompanied by the maintenance of the related terms, laws and systems.

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