암보험 약관 해석에 관한 비교 연구  - 갑상선암에서 림프절 전이를 중심으로 -

김성진

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자료유형: 학술저널

저자정보: 김성진 (중원대학교)

저널정보: 단국대학교 법학연구소 법학논총 법학논총 제48권 제3호

발행연도: 2024.9

수록면: 61 - 100 (40page)

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이 글은 갑상선암이 림프절로 전이된 경우에 이 전이암이 일반암 보험금 지급 기준에 해당하는지 여부에 관하여 암보험 약관과 보험사의 보험금 지급기준에 대한 문제를 다루고 있다. 보험사와 보험계약자 사이에는, 유사암에서 시작된 암이 일반암으로 전이된 경우, 어떤 기준으로 보험금을 지급할 것인가에 대한 해석 차이가 있다. 보험사들이 암 종류를 갑상선암이나 피부암 등은 ‘유사 암’으로 분류해 일반 암보다 적은 보험금을 지급하는 상황에서, 유사암에서 시작한 암세포가 일반암으로 전이된 경우에 대한 분쟁이 지속되고 있다. 따라서 이 글은 제II장에서 치료의학상의 암과 보험약관상의 암을 구분하여 살펴본 후에, 보험약관에서 우리나리와 미국의 암 진단 기준을 비교검토하고 있다. 제III장에서는, 금융분쟁조정위원회 조정결정서를 검토한 후에 이 결정에서 적용된 ‘보험자의 설명의무’와 ‘작성자 불이익 원칙’에 관한 우리나리와 미국의 경우를 비교⋅검토하고 관련 문제에 관한 다음과 같은 개선방안을 제시한다. 첫 번째는 보험약관 상의 암 진단기준에 관한 것이다. 우리나리와 미국의 암 진단기준의 차이는 주로 병리학적 진단의 필수성, 영상학적 진단의 역할, 경계성 병변의 처리, 그리고 법적 해석에서 나타나다. 또한 보험 약관에서의 정의와 지급 기준에서 차이를 보인다. 한국은 보다 명확한 법적 기준과 병리학적 검사를 적용하여 분쟁을 최소화하려는 경향이 있는 반면, 미국은 보험계약자 측인 환자의 이익과 의료적 필요성을 중시하여 유연한 기준을 적용하는 입장을 취한다. 결국, 보험계약자 측인 환자의 이익과 의료적 필요성을 중시하여 유연한 기준을 적용하는 미국의 입장이 보험소비자 보호를 위한 가장 좋은 방안이지만, 우리나라 보험정책과 의료상황의 현실을 고려하여 향후 암보험 약관 개정 시 “병리학적 진단이 불가능한 경우”라는 예외 조항을 보다 명확하게 명시하는 것이 필요할 것이다. 두 번째는 보험자의 설명의무에 관한 것이다. ‘원발부위 기준 약관’이 설명의무의 대상임이 다음과 같은 이유로 합리적인 것으로 판단한다. 첫째, ‘원발부위 기준 약관’은 갑상선암에서 림프절 전이암뿐만 아니라 일반암인 위암이 다른 고액암인 뇌암, 췌장암, 혈액암으로 전이된 경우에도 중요하다. 둘째, ‘원발부위 기준 약관’에 의하면 원발암 부위가 갑상선이나 피부인 경우 암 치료비는 보험 적용에서 제외되며 보험 가입자에게 원발암의 소액 보험금만 지급된다는 조항은, 일반 보험소비자인 보험계약자가 보험사의 별도의 설명 없이는 ‘원발부위 기준조항’의 의미를 충분히 예상하기는 어렵다는 문제가 있다. 셋째, 우리나라 대부분의 판례에 따르면 ‘원발부위 기준 약관’이 보험계약의 중요한 사항에 해당한다고 판단하고 있다. 넷째, 미국의 판례도 보험 약관의 모호성은 보험 계약자에게 유리하게 해석되어야 하며 보험사는 보험 계약자가 자신의 보장 범위를 이해할 수 있도록 적극적으로 보장해야 한다고 판시하고 있다. 결국, ‘원발부위 기준 약관’이 보험금 지급과 직결되는 중요한 내용이 되는 것이므로, 보험사의 설명 의무는 매우 중요한 요소로 작용하여야 하고 이 의무를 다하지 않았을 경우 보험금 지급에 있어 보험계약자 측에게 유리한 판결을 내려 보험소비자를 보호하는 것이 바람직할 것이다. 마지막은 작성자 불이익 원칙에 관한 것이다. 갑상선암이 림프절로 전이된 경우의 보험금 지급 문제에서 ‘작성자 불이익의 원칙’ 적용과 관련하여 우리나라의 판례에서는 재판부에 따라 판단이 다르기 때문에 유사한 분쟁이 계속되고 있다. 다음과 같은 이유로 작성자 불이익의 원칙을 인정한 판례의 근거가 보다 유익한 것으로 판단된다. 첫째, 보험사가 암보험 약관에 모호란 표현을 사용하여 원발암과 전이암의 보험금 지급에 관하여 두 가지의 해석 가능성을 유발하였으므로 작성자불이익의 원칙을 적용해야할 것이다. 미국의 판례를 보아도 보험약관의 조항이 불분명하거니 모호한 경우에 작성자 불이익의 원칙을 적용하고 있다. 다음으로 우리나라와 미국의 판례에 의하면, 보험회사가 내과적 그리고 외과적 의료처치에 대한 결과를 보험에서 제외하고 싶다면 암보험 약관에 그러한 면책조항을 두어야한다는 것이다. 결국 보험사가 해당 암보험 약관에 면책조항이 없다면 보험사는 갑상선암 보험금과 별도로 전이암인 림프절암에 대한 보험금을 추가로 지급해야 하는 것이 합리적인 해석방향일 것이다.

This article addresses the issue of whether metastatic cancer to lymph nodes from thyroid cancer falls under the criteria for the payment of general cancer insurance benefits, specifically focusing on the provisions of cancer insurance policies and the standards for insurance payments set by insurance companies. There is a difference in interpretation between insurance companies and policyholders regarding the criteria for paying insurance benefits when cancer originating as a “similar cancer” metastasizes into a “general cancer.” Insurance companies tend to classify cancers such as thyroid cancer and skin cancer as “similar cancers,” paying less insurance benefits compared to general cancers, leading to ongoing disputes when cancer cells originating from a similar cancer metastasize into general cancer. Therefore, in Chapter II of this article, the distinction between cancer in medical treatment and cancer in insurance terms is examined, followed by a comparative review of cancer diagnostic criteria in Korea and the U.S. in insurance policies. In Chapter III, after reviewing the decisions of the Financial Dispute Mediation Committee, we compare and review the ‘duty of explanation of the insurer’ and the ‘principle of interpretation against the drafter’ applied in these decisions, offering the following suggestions for improvement on this issue. The first issue concerns the cancer diagnostic criteria in insurance policies. The differences in cancer diagnostic criteria between Korea and the U.S. primarily arise in the necessity of pathological diagnosis, the role of imaging diagnosis, the handling of borderline lesions, and legal interpretation. There are also differences in the definition and criteria for insurance payments in the insurance policies of both countries. While Korea tends to apply clearer legal standards and pathological tests to minimize disputes, the U.S. adopts a more flexible approach, emphasizing the interests of the patient as the policyholder and medical necessity. Ultimately, the U.S.’s approach of applying flexible criteria with a focus on the patient’s interests and medical necessity seems to be the best way to protect insurance consumers. However, considering the realities of Korea’s insurance policies and medical conditions, it is necessary to specify more clearly the exception clause ‘when pathological diagnosis is not possible’ in future revisions of cancer insurance policies. The second issue concerns the duty of explanation of the insurer. It is reasonable to consider the ‘primary site-based policy’ as a subject of the insurer’s duty of explanation for the following reasons. First, the ‘primary site-based policy’ is important not only in cases of lymph node metastasis from thyroid cancer but also when general cancers, such as stomach cancer, metastasize to other major cancers, such as brain cancer, pancreatic cancer, or blood cancer. Second, according to the ‘primary site-based policy,’ if the primary site of the cancer is the thyroid or skin, the cost of cancer treatment is excluded from insurance coverage, and only a small amount of insurance money for the primary cancer is paid to the policyholder. This clause implies that it is difficult for the average insurance consumer, who is the policyholder, to fully anticipate the meaning of the ‘primary site-based policy’ without a separate explanation from the insurance company. Third, according to most court precedents in Korea, the ‘primary site-based policy’ is deemed a significant part of the insurance contract. Fourth, U.S. precedents also stipulate that ambiguities in insurance policies should be interpreted in favor of the policyholder, and the insurer must actively ensure that the policyholder understands the scope of coverage. Ultimately, since the ‘primary site-based policy’ is a crucial content directly related to insurance payments, the duty of explanation by the insurer should be a critical factor, and in cases where this duty is not fulfilled, it would be desirable for courts to rule in favor of the policyholder in insurance payment disputes to protect insurance consumers. The final issue is related to the principle of interpretation against the drafter. In cases of insurance payment disputes involving metastasis of thyroid cancer to lymph nodes, the application of the ‘principle of interpretation against the drafter’ has led to inconsistent judgments depending on the court in Korea, resulting in continued similar disputes. The reasoning behind recognizing the principle of interpretation against the drafter is deemed more beneficial for the following reasons. First, since the insurance company used ambiguous language in the cancer insurance policy, leading to two possible interpretations regarding the payment of insurance for primary and metastatic cancers, the principle of interpretation against the drafter should apply. According to U.S. precedents, when the provisions of an insurance policy are unclear or ambiguous, the principle of interpretation against the drafter is also applied. Furthermore, both Korean and U.S. precedents state that if an insurance company wishes to exclude certain medical treatments, such as internal or surgical medical procedures, from coverage, it must include an exemption clause in the cancer insurance policy. Therefore, if there is no exemption clause in the relevant cancer insurance policy, it would be a reasonable interpretation for the insurance company to pay additional insurance for lymph node metastasis cancer separately from the thyroid cancer insurance payment.

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