보험사고 발생 후 고지의무 위반에 따른 보험계약해지 및 보험금 지급책임의 범위

이성남

doi:10.35505/sjlb.2017.04.7.1.105

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자료유형: 학술저널

저자정보: 이성남 (국립목포대학교)

저널정보: 서강대학교 법학연구소 법과기업연구 법과기업연구 제7권 제1호(통권 제16호)

발행연도: 2017.4

수록면: 105 - 131 (27page)

DOI: 10.35505/sjlb.2017.04.7.1.105

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보험사고가 보험계약의 해지 이전에 발생하고, 해지 후에 보험사고에 따른 사건의 진행이나 과정이 전개되고 결과가 발생하는 특수한 보험사고의 경우 가령 자동차사고가 발생하고 피해자가 입원, 치료, 사망의 경과를 거치거나 화재사고가 발생하고 연소 소화되는 경우 암이 발생하여 암 진단, 암 입원, 암 수술, 암 사망이 연속하여 발생하는 경우 중대한 질병이 발병하여 입원, 수술 사망의 과정을 거치는 경우에 이러한 사고를 하나의 보험사고로 볼 수 있는지 여부는 해지 이전에 발생한 위험의 발생과 동종 내지 단일성이 인정되느냐 여부를 기준으로 판단하여야 한다.
암 진단, 입원, 수술, 사망은 암의 발생이라는 단일한 위험이 진행되는 경과에 따라 보험금 지급사유를 달리한 것으로 볼 여지도 있으나 각각의 보험금 지급사유가 하나의 위험단위를 형성하고 이에 대한 보험료도 달리하고 있는 점을 고려할 때 암의 발생에 따른 보험사고를 세부적으로 나누어 규정한 것으로 해석하는 것이 타당하다. 따라서 암진단이 내려진 후 보험계약이 해지되고 암 사망에 이른 경우에는 새로운 보험사고 발생으로 보아야 할 것이고, 이에 대해 보험자는 보험금 지급책임을 부담하지 않는 것이 원칙이다. 다만 보험실무의 현실을 되돌아 볼 때 고지의무 위반에 대한 해지를 자의적으로 운용할 가능성이 높다. 또한 인과관계 없는 보험사고의 경우에는 인수한 위험의 범위에서 발생한 사고이므로 암의 발병으로 인하여 연속하여 곧 일어날 수 있는 보험금 지급사유에 대해 어느 단계까지만 지급하고 그 이후 단계에서 보험금 지급을 제한하는 것은 보험계약자 보호 측면에서 비판이 제기될 소지도 배제할 수 없다. 이러한 측면에서 보면 개정 전 상법 조항에 따라 보험사고와 인과관계 여부에 따라 해지여부를 달리 판단하는 다수설 및 판례가 일부 긍정적인 작용을 한 것으로 평가된다. 따라서 고지의무 위반사실과 인과관계 없는 보험사고에 대한 적정한 보상 방안을 강구하는 방향의 새로운 제도개선이 필요할 것으로 사료된다.

An issue arises when considering the case where an insurance accident has occurred before the termination of the accident insurance contract (“Insurance Contract”) and certain losses under the terms and conditions are covered (“Covered Losses”) whereas other losses are not covered based on a failure to disclose a material fact when applying for the concerned insurance (“Non-Covered Losses”) and those losses that arise after the termination of the Insurance Contract in relation to the covered losses (“Post-Termination Losses”) which should be covered in the same manner as Covered Losses arising during the term of the insurance contract. In this case, the issue should be reviewed and determined based on the continuity or unity of the underlying facts for the Covered Losses, Non-Covered Losses and Post-Termination Losses.
Generally, the preliminary diagnosis of cancer, admission to a medical facility surgery and the subsequent death may all be viewed as a single accident (or occurrence) all arising from the development of cancer in an individual patient (each a “Cancer-Related Event”). However, each of these Cancer-Related Events constitute a single occurrence of a particular risk all in sequence when calculating insurance premiums and payment of claims from an insurance perspective. From an underwriting and actuarial perspective, insurance premiums are calculated by the insurer and paid by the policyholder for each event arising from the initial diagnosis cancer. Therefore, it is also reasonable to view each Cancer-Related Event as an independent insurance accident resulting from the occurrence following the diagnosis of cancer.
Based on the foregoing, if the Insurance Contract is terminated by the insurer based on a contractual grounds for termination after the diagnosis of cancer in an individual patient (i.e., a single Cancer-Related Event) and a subsequent death by cancer occurred, then the death as a Cancer-Related Event should be regarded as a new insurance accident separate and apart from all other Cancer-Related Events. In this case and in principle, the insurer would not be responsible and liable for any Post-Termination Losses breaking the chain of Cancer-Related Losses due to each being a single accident covered under the Insurance Contract.
Notwithstanding, it is highly unlikely that an insurer would arbitrarily exercise a termination right under the Insurance Contract for failing to disclose a material fact by the policyholder to the insurer for underwriting and actuarial purposes. Moreover, a distinction should be made between those Post-Termination Losses related to the basis for the termination of the Insurance Contract and those deemed as Uncovered Losses unrelated to the same termination of the Insurance Contract. In the event that an insurer declines to pay claims made by a policyholder, insured or beneficiary on the basis that a Cancer-Related Loss is an Uncovered Loss because it is a Post-Termination Loss following the termination of an Insurance Contract may be subject to a dispute as well as public criticism from a consumer/customer protection perspective.
In this respect, it can be said that the majority view and relevant preceddents have had some favorable impact on issue of coverage and liability of Post-Termination Losses; but examination and discussion with legal and regulatory reform must be conducted to arrive at reasonable interpretations and compensation for insurance accidents which are and should be covered but are unrelated to those claims due to the breach of a policyholder’s duty to disclose material facts when entering into an Insurance Contract.

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국문초록
Ⅰ. 서설
Ⅱ. 보험계약의 해지 및 그 효과
Ⅲ. 보험계약해지 이전의 보험사고에 대한 해지 후 보험금 지급 범위
Ⅳ. 보험계약 해지 후 보험사고 담보 확장약관의 효력
Ⅴ. 최근 고지의무 제도의 변화와 우리나라의 대응방안
Ⅵ. 종합결론
참고문헌
Abstract

참고문헌 (15)

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[단행본] - 김성태 / 2001 / 보험법강론 / 법문사

[단행본] - 곽윤직 / 2004 / 채권각론 / 박영사

[단행본] - 박세민 / 2017 / 보험법 / 박영사

[단행본] - 송덕수 / 2016 / 신민법강의 / 박영사

[단행본] - 송옥열 / 2017 / 상법강의 / 홍문사

이 논문과 연관된 판례 (4)

대법원 1997. 9. 5. 선고 95다25268 판결

[1] 보험계약을 체결함에 있어서 중요한 사항의 고지의무에 위반한 경우나, 보험기간 중에 사고 발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실에 관한 통지의무를 위반한 경우, 또는 보험기간 중에 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 인하여 사고 발생의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경우에는, 고지의무에 위반한
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대법원 2013. 6. 13. 선고 2011다54631,4648 판결

[1] 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 일정 기간 안에 그 계약을 해지할 수 있다(상법 제651조). 여기서 중대한 과실이란 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한
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대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405,91412 판결

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대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다25353 판결

[1] 상법 제651조는 고지의무 위반으로 인한 계약해지에 관한 일반적 규정으로 이에 의하면 고지의무에 위반한 사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계를 요하지 않는 점, 상법 제655조는 고지의무 위반 등으로 계약을 해지한 때에 보험금액청구에 관한 규정이므로, 그 본문뿐만 아니라 단서도 보험금액청구권의
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